Elementos clave para la implantación de Programas de Intercambio de Jeringuillas en Prisión

Abril 2000

SECRETARÍA DEL PLAN NACIONAL SOBRE EL SIDA DIRECCIÓN GENERAL DE INSTITUCIONES PENITENCIARIAS

Documento revisado y aprobado por el Grupo De Trabajo Sobre Programas De Intercambio De Jeringuillas En Prisiones

Miembros:

Lázaro Elizalde Soto. Plan de Sida de Navarra

Victor Fernández de Larrainoa Palacios. Centro Penitenciario de Basauri (Bilbao)

Luis García Marcos. Centro Penitenciario de Orense

Miguel García Villanueva. Centro Penitenciario de Pamplona

Mercedes Marina Ortega. Centro Penitenciario de Martutene (San Sebastián)

Cristina Menoyo Monasterio. Plan de Prevención y Control del Sida del País Vasco

Alfredo Rubio Sanz. Plan de Prevención y Control del Sida de Andalucía

José Antonio Taboada Rodríguez. Plan de Sida de Galicia

José Veiras Vicente. Centro Penitenciario Tenerife II

Ángela Bolea Laguarta. Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida.

Mónica Suárez Cardona. Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida.

Coordinación:

Juan Antonio López Blanco. Subdirección General de Sanidad Penitenciaria

Francisco Parras Vázquez. Secretario del Plan Nacional sobre el Sida

Daniel Zulaika Aristi. Plan de Prevención y Control del Sida del País Vasco

Elaboración del documento

Coordinación: Cristina Menoyo Monasterio. Plan de Prevención y Control del Sida del País Vasco y Ángela Bolea Laguarta. Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida.

Lázaro Elizalde Soto. Plan de Sida de Navarra

Miguel García Villanueva. Centro Penitenciario de Pamplona

Juan Antonio López Blanco. Subdirección General de Sanidad Penitenciaria

Mónica Suárez Cardona. Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida

INTRODUCCIÓN

El riesgo de padecer infecciones (hepatitis B y C, VIH, abscesos, candidiasis, etc) como consecuencia del uso compartido de material de inyección y del consumo de drogas en condiciones poco higiénicas es elevado entre los usuarios de drogas inyectadas (UDI). En España, diversos estudios realizados sobre poblaciones de UDI encuentran prevalencias del 30-54% de infección por VIH y mucho mayores de hepatitis C. El porcentaje de casos de sida en UDI declarados al Registro Nacional de Casos, supera el 60%.

Más del 50% de las personas que ingresan en prisión refieren antecedentes de consumo de drogas, y aproximadamente la mitad de ellas lo hacen por vía intravenosa. A pesar de las medidas adoptadas por la institución para impedir la entrada de drogas y de la extensión a todas las prisiones de programas de atención a drogodependientes, desde los libres de drogas hasta los de mantenimiento con metadona, muchos UDI encuentran la forma de seguir consumiendo dentro. En un medio cerrado como el penitenciario, la falta de acceso a agujas y jeringas estériles aumenta la probabilidad de que se reutilicen y se compartan. En estas circunstancias, los virus de la hepatitis y el VIH encuentran un terreno apropiado para propagarse fácilmente.

La Administración Penitenciaria, cumpliendo con su función de velar por la vida, integridad y la salud de las personas a su cargo, debe garantizar a los internos el acceso a los mismos tratamientos y medidas de prevención a los que accede el resto de la comunidad. La Organización Mundial de la Salud y el Consejo de Europa ya en 1993 emitieron unas recomendaciones en relación con el VIH/Sida en prisiones que decían expresamente que "en países donde en la comunidad exista disponibilidad de agujas y jeringas estériles para inyectores de drogas, debería considerarse la posibilidad de proporcionar equipos de inyección higiénicos a los presos que los demanden....". El grado de aplicación de esta directriz ha sido bien escaso en todo el mundo, argumentándose la supuesta ilegalidad y peligrosidad de esta medida.

En España el primer programa de intercambio de jeringuillas (PIJ) se inició en la prisión de Basauri (Bilbao) en julio de 1997 y tuvo su origen en una proposición no de ley del Parlamento Vasco. Dicho programa se planteó con carácter piloto con el objetivo de verificar su viabilidad y su repercusión sobre la seguridad y/o otras actividades del centro. Su diseño, seguimiento y evaluación han sido por ello especialmente rigurosos. Un año más tarde se puso en marcha el segundo proyecto piloto en Pamplona, como resultado de la propuesta de una Comisión de Trabajo entre el Departamento de Salud e Instituciones Penitenciarias, con una metodología similar al primero. Transcurridos ya dos y un año respectivamente desde su inicio, los resultados de la evaluación en ambos casos no dejan lugar a dudas acerca de su viabilidad y su efectividad, sin merma alguna de la seguridad del centro. En febrero de 2000 había ya cinco PIJ en prisiones y se prevé su extensión a otros centros penitenciarios en un futuro próximo.

Aprovechando la experiencia acumulada por los programas que actualmente están funcionando, se ha creado un Grupo de Trabajo conjunto entre el Plan Nacional sobre el Sida y la Dirección General de Instituciones Penitenciarias, con el objetivo, entre otros, de elaborar estas recomendaciones, que pretenden homogeneizar en lo posible las condiciones de implantación, criterios de actuación e indicadores de evaluación de los programas de intercambio de jeringuillas en prisiones. Obviamente, éstas deberán adaptarse en cada caso a las características y necesidades específicas de los centros.

 

Guía para la puesta en marcha de Programas de Intercambio de Jeringuillas (PIJ) en prisiones

FUNDAMENTOS TEÓRICOS

OBJETIVOS

El objetivo fundamental de los Programas de Intercambio de Jeringuillas es, básicamente, preservar y mejorar el nivel de salud de la población. Constituyen, por tanto, un elemento más dentro de la política sanitaria y de intervención en drogodependencias de la Administración.

Los objetivos de los programas de intercambio de jeringuillas en prisión son:

  1. Objetivo principal: Prevenir la infección por VIH y otros virus patógenos asociados al uso inyectado de drogas en la población reclusa usuaria de drogas inyectables, evitando el uso compartido de jeringuillas.

  2. Objetivos específicos:

    • Favorecer el acceso al mayor número posible de los inyectores de drogas que no contactan con otros programas de tratamiento de la drogodependencia implementados en el ámbito penitenciario.

    • Reducir el número de jeringuillas contaminadas por VIH u otros gérmenes patógenos en circulación dentro de la prisión.

    • Favorecer, mediante la información, educación sanitaria, consejo y motivación de los UDI que acuden al programa, la adopción de conductas saludables y la modificación de comportamientos de riesgo, tanto sexuales como de inyección.

    • Facilitar a los UDI que se encuentran en prisión el acceso a las mismas medidas de prevención de que disponen los usuarios de drogas inyectables en la comunidad.

    • Obtener información válida acerca de las necesidades y demandas de la población usuaria de drogas que se encuentra en prisión.

REQUISITOS PARA LA IMPLANTACIÓN DE UN PIJ EN UNA PRISIÓN

METODOLOGÍA PARA EL DESARROLLO DEL PROGRAMA.

  1. COMISIÓN DE COORDINACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL PROYECTO

  2. El primer paso será establecer contacto con las instituciones de la comunidad autónoma responsables de apoyar y colaborar en la implantación y desarrollo del PIJ, con las que se constituirá una Comisión o grupo de trabajo que será responsable de:

    • Impulsar el desarrollo del programa

    • Determinar la composición del equipo encargado de redactar el proyecto

    • Determinar la composición y perfil del equipo de ejecución del PIJ

    • Establecer los recursos necesarios para desarrollar el programa y delimitar las aportaciones al mismo de cada una de las partes implicadas.

    • Designar los métodos y/o responsables de la evaluación del proyecto

    • Llevar a cabo el seguimiento del programa.

    • Definir la estrategia de tratamiento del programa ante los medios de comunicación y las relaciones con los mismos así como establecer los métodos, tiempos y canales de difusión de la información sobre el programa.

    Se considera que en esta comisión deberían estar representados:

    • El director del centro penitenciario

    • La Subdirección médica del centro penitenciario

    • La Subdirección de tratamiento

    • El Plan Autonómico de Sida

    • El Plan Autonómico de drogas

    • La Subdirección General de Sanidad Penitenciaria

    • El juez de vigilancia penitenciaria

    • El Defensor del Pueblo o su homólogo en la comunidad autónoma.

    Una vez determinados el equipo evaluador y de ejecución del programa, un representante de cada uno de ellos se incorporará a esta Comisión.

  3. EQUIPO DE ELABORACIÓN DEL PROYECTO.

  4. Se constituirá un grupo de trabajo encargado de establecer la metodología y criterios de funcionamiento del programa. La composición de este equipo se hará en base a la propuesta de la comisión de coordinación del proyecto.

    De este equipo deberá formar parte al menos un representante de:

    • El director de la prisión

    • El equipo médico del centro

    • El equipo de tratamiento

    • Los funcionarios de vigilancia

    • El plan de sida o la Dirección General de Salud Pública de la comunidad autónoma.

    • El plan Autonómico de sida

    • Otras instituciones o colectivos cuya representación se considere conveniente

    Debe considerarse asimismo la inclusión en este grupo de un representante de los equipos u ONGs que trabajan en los programas de atención a drogodependientes dentro de la prisión, así como de los usuarios potenciales del mismo. En cualquier caso, es recomendable recabar su informe o aportaciones al respecto.

  5. DEFINICIÓN DEL PROGRAMA

  6. Los criterios y normas de funcionamiento del PIJ, etc deberán adaptarse en cada caso a las características y necesidades de cada centro penitenciario.

    Antes de definir la metodología del programa, deberá hacerse un análisis previo de la realidad y necesidades específicas del centro, que permita estimar la frecuencia, prácticas de consumo y tipo de sustancias consumidas, así como conocer las opiniones y actitudes de los propios internos y personal del centro ante la posible puesta en marcha del programa. La recogida de esta información deberá ser anónima y preferiblemente a través de encuesta, mediante un cuestionario estructurado, cuyos resultados servirán asimismo como punto de partida (tiempo 0; Ver apartado de evaluación del programa) para la evaluación de posibles cambios una vez iniciado el programa.

    1. Metodología y criterios de funcionamiento del programa.

    2. Como criterios generales, el PIJ deberá:

      • Definir unas normas precisas de funcionamiento consensuadas y aprobadas por la comisión de coordinación y seguimiento del programa, que se darán a conocer a todas las partes implicadas: funcionarios, personal interno, equipo de ejecución del PIJ, etc.

      • La definición de las normas se hará teniendo siempre en cuenta que el objetivo principal del programa es que el mayor número posible de inyectores de drogas disponga de jeringas estériles en el momento en que pueda necesitarlas.

      • Adaptarse a las necesidades y circunstancias del centro y de los diferentes usuarios.

      • Garantizar la confidencialidad de los usuarios del programa.

      • Evitar actitudes coercitivas y moralizantes con los usuarios atendidos.

      El programa elaborado deberá delimitar claramente los siguientes aspectos:

      1. Tipo de programa: Podrá llevarse a cabo con recursos humanos, con medios mecánicos (máquinas intercambiadoras de jeringuillas) o mixto.

        • Por el momento no hay experiencia de PIJ en prisión a través de máquinas en España. Su mayor ventaja es el anonimato.

        • Los PIJ que utilizan recursos humanos son preferibles a los que utilizan exclusivamente medios mecánicos por permitir un contacto personalizado, que favorece la consecución de los objetivos del programa, pero las máquinas pueden también ser una alternativa válida.

      2. Condiciones de aplicación y criterios de funcionamiento:

      3. Ubicación y horario: Ambos factores son clave para el éxito del programa. Los criterios para la selección de la ubicación del local o espacio habilitado para el intercambio y del horario de funcionamiento del programa deberán:

        • Garantizar la máxima accesibilidad física, psicológica (lugar discreto y que no dé al interno la sensación de estar vigilado, no le provoque recelos, sin circulación exclusiva para el programa...) y horaria a los internos

        • Adaptarse a las actividades y estructura física del centro.

        Criterios de intercambio: Las normas de funcionamiento deberán ser claras y de fácil interpretación. Si bien el programa debe primar el intercambio frente a la dispensación, se mantendrá una actitud abierta y flexible en función de necesidades o demandas específicas que puedan darse en un momento dado para una mejor consecución de los objetivos y para facilitar la adherencia al programa. Son preferibles la motivación y educación del usuario a las medidas sancionadoras.

        Material de intercambio y/u otros materiales: El material proporcionado en el PIJ deberá adaptarse a las circunstancias de cada prisión y estará en función de las sustancias más consumidas, los días de funcionamiento del PIJ y otras características propias del centro. En base a ello, la comisión deberá decidir si se facilitan jeringuillas de un solo tipo o de dos, jeringuillas sueltas o incluidas en un kit (que a su vez podrá incluir una o varias jeringuillas) con o sin otros elementos (toallitas, agua destilada, folleto informativo, preservativos….), contenedores u otros. En cualquier caso, las jeringuillas se entregarán siempre incluidas dentro de un envase rígido.

        Otros servicios del programa: El PIJ no debe limitarse al mero suministro/intercambio de jeringuillas. El contacto personalizado con el usuario permitirá a los profesionales del equipo de ejecución del programa:

        • Llevar a cabo intervenciones educativas con los usuarios, que les capaciten y motiven para adoptar conductas sexuales y de inyección más seguras

        • Motivarles a incorporarse a otros programas asistenciales y de tratamiento de su drogodependencia que existan en el centro.

      4. Responsable del programa.

      5. Es importante que exista una persona que coordine las actuaciones a realizar en el interior del centro penitenciario y que, al menos con carácter funcional, sea referente único dentro de la prisión, tanto para los internos como para otros profesionales del centro, para los aspectos operativos del programa.

    3. Condiciones de acceso al programa

      1. Población diana y formas de acceso:

        • De forma general, cualquier interno de la prisión debe ser considerado beneficiario potencial del PIJ, salvo que por cuestiones logísticas pueda convenir en un momento dado restringir el programa a una parte de la población o a uno o más módulos.

        • Los internos podrán acceder al PIJ libremente. El proyecto deberá establecer las condiciones para acceder al intercambio por primera vez (por ejemplo, solicitando el primer kit/jeringuilla para intercambiar al equipo médico o directamente al equipo responsable del PIJ, facilitando un kit/jeringuilla del programa a los UDI de nuevo ingreso que lo demandan en el momento de informarles del programa).

        • No se exigirá a los usuarios del PIJ sus datos de identificación reales, pero sí es necesario usar un código o clave de identificación, que él mismo puede proponer, a efectos de evaluación y seguimiento del programa (no del individuo).

        • Al usuario del PIJ se le exigirá el compromiso de respetar las normas de funcionamiento y horarios establecidas en el programa, cuidar de las instalaciones y mantener un comportamiento correcto con los profesionales del equipo encargado del intercambio.

      2. Normas y condiciones de posesión del material: Sólo se permitirá la posesión de jeringuillas obtenidas en el PIJ. El programa deberá determinar claramente en qué condiciones, en qué número y en qué lugares (especificar el lugar concreto de la celda) se permitirá a los internos su posesión, así como las normas en caso de permiso, conducciones, "vis a vis" y salidas del centro penitenciario.

        • Como norma general, las jeringuillas deberán estar siempre dentro de su envase, tanto cuando el interno las lleva consigo, como cuando están depositadas en la celda.

        • Para facilitar la identificación de las jeringuillas de los PIJ se recomienda introducir éstas en un contenedor específico que permita identificar que procede del programa.

        • En caso de cacheo, el interno deberá advertir al funcionario de la posesión de la jeringuilla.

        • Se deberá recordar expresamente que la tenencia, tráfico y consumo de sustancias tóxicas, estupefacientes y psicotropos no prescritos, siguen estando prohibidos.

        • Los funcionarios de vigilancia deberán estar bien informados de estas normas y de otras relacionadas con el funcionamiento del programa, para evitar posibles disfunciones.

    4. Equipo responsable de la ejecución del PIJ.

      1. Composición del equipo.

      2. Sea cual sea la composición inicial del equipo, deberá tenderse paulatinamente a integrar y normalizar los PIJ como una actividad más a desarrollar por los equipos sanitarios y/o de atención a drogodependientes del centro penitenciario.

        • El equipo ejecutor del programa puede ser un equipo formado por profesionales del centro, un equipo externo o ambos. Lo más importante es que goce de un nivel de confianza adecuado de los internos. En el caso de apoyarse en un equipo externo, éste deberá estar compuesto por personal habituado al trabajo con drogodependientes dentro de la prisión, con experiencia en programas de reducción de daños y que cuenten con la confianza de los internos.

        • Al menos una persona del equipo deberá formar parte asimismo de la comisión de seguimiento del programa.

      3. Funciones y mecanismos de coordinación con profesionales del centro: Las funciones del equipo ejecutor, así como los mecanismos de coordinación entre éste y el resto del personal del centro, deberán estar claramente definidas en el proyecto que se elabore.

    5. Evaluación del programa

    6. Los sistemas de registro de actividad e identificación de los usuarios, metodología e indicadores de evaluación, deben estar definidos desde el principio.

      1. Equipo evaluador: En la evaluación del programa deberán colaborar profesionales externos al PIJ y a la institución penitenciaria, que tengan experiencia en este campo. El equipo evaluador será responsable de establecer las fases, la metodología y las herramientas de evaluación, de analizar los resultados obtenidos y de elaborar los informes correspondientes, que serán presentados a la comisión de seguimiento y coordinación.

      2. Contenido e indicadores de evaluación.

      3. Además de la actividad y efectividad del programa, es preciso evaluar otros aspectos relacionados con las actitudes y opiniones de los usuarios y los profesionales hacia el programa y con la propia metodología utilizada, que puedan estar influyendo positiva o negativamente en el logro de los objetivos propuestos.

        Independientemente de otros objetivos específicos que puedan plantearse en cada prisión, con el fin de disponer de información comparable para todos los programas que se pongan en marcha, se proponen los siguientes indicadores:

        1. Actividad del programa: El equipo responsable de llevar a cabo el PIJ deberá recoger diariamente, como mínimo, los siguientes datos:

          1. Número de personas diferentes que utilizan el servicio de intercambio.

          2. Número de servicios de intercambios realizados

          3. Número de kits/jeringuillas suministradas por el programa.

          4. Número de jeringuillas devueltas al programa.

          Esta información permitirá la elaboración de estadísticas e indicadores (número medio de intercambios/día o /mes, porcentaje de retorno de jeringuillas usadas, etc) con una periodicidad mensual, trimestral y anual u otra que interese.

           

        2. Efectividad del PIJ sobre el cambio de conductas y frecuencia de patologías asociadas al consumo inyectado en la población interna. Es necesario medir, como mínimo:

          1. Porcentaje de UDI que han utilizado jeringuillas usadas por otros, en los últimos 30 días.
          2. Porcentaje de UDI que han prestado sus jeringuillas usadas, en los últimos 30 días.
          3. Porcentaje de UDI que han consumido heroína en los últimos 30 días.
          4. Porcentaje de UDI que han consumido cocaína en los últimos 30 días.
          5. Porcentaje de UDI que han consumido heroína por vía inyectada en los últimos 30 días.
          6. Porcentaje de UDI que han consumido cocaína por vía inyectada en los últimos 30 días.
          7. Incidencia y/o prevalencia de patología asociada al consumo inyectado de drogas (hepatitis B, C, VIH, endocarditis, flebitis).
          8. Se recogerá asimismo información acerca del número de usarios del PIJ que se incorporan a otros programas de atención a drogodependietnes del centro penitenciario.

        3. Actitudes y opiniones hacia el programa: nivel de satisfacción con el mismo, con su metodología de actuación (horario, ubicación, normas…), con el equipo responsable de llevarlo a cabo, repercusiones positivas y negativas del PIJ sobre la seguridad del centro y sobre las relaciones entre internos y entre internos y profesionales del centro, nivel de información sobre el programa, etc.

        4. Esta información se recabará tanto de internos como de personal funcionario.

           

        5. Asimismo puede ser importante recoger información acerca del número de sanciones relacionadas con el programa.

        6. La información así obtenida deberá ayudar a corregir las deficiencias observadas y permitirá mejorar y adecuar la metodología del programa a las necesidades detectadas.

      4. Fuentes de información y momentos de la evaluación

      5. Los indicadores de actividad serán recogidos diariamente por el equipo responsable de la ejecución del PIJ.

        Los indicadores de efectividad y actitudinales se obtendrán mediante encuestas anónimas, que realizará y analizará el equipo evaluador del programa, en los siguientes periodos: antes de iniciar el programa (tiempo 0), a los tres (tiempo 1), seis (tiempo 2) y doce meses (tiempo 3) de funcionamiento durante el primer año de funcionamiento del PIJ. Posteriormente estos indicadores se recogerán anualmente.

        Los diagnósticos de patología asociada al consumo inyectado de drogas se obtendrán a través de las historias clínicas y de la información proporcionada por el equipo sanitario del centro, en los tiempos indicados en el párrafo anterior.

      6. Difusión de la información

      7. La evaluación en los diferentes tiempos dará lugar a informes diferenciados del equipo evaluador, que se presentarán a la comisión de coordinación y seguimiento del programa, quien será la responsable de su difusión a través de los canales y en los tiempos previstos por la misma.

    7. Presupuesto del programa

    8. El proyecto deberá incluir un presupuesto en el que se detallen los costes de personal, de material sanitario, de evaluación u otros relacionados con la puesta en marcha del PIJ, detallando en cada caso el organismo/institución responsable de su financiación.

  7. INFORMACIÓN SOBRE EL PROGRAMA

  8. Informar a toda la población del centro penitenciario, tanto internos como profesionales, de la futura puesta en marcha del programa y de sus objetivos y metodología de actuación, es clave para conseguir su aceptación y buen funcionamiento.

    • El equipo responsable de la redacción del proyecto deberá definir el momento, los responsables y los métodos y contenidos más adecuados de la información.

    • Se debe garantizar que la totalidad de los internos ingresados, todos los nuevos ingresos y todo el personal del centro conozcan el programa, sus objetivos y métodos de trabajo y las condiciones de acceso al mismo, así como la actualización periódica de dicha información.

    Como criterios generales:

    • Antes de iniciar el programa, se informará del mismo tanto a internos como a personal de centro, de forma individualizada y en pequeños grupos. Con posterioridad a su puesta en marcha, se dará información actualizada sobre el mismo en los momentos en que se considere necesario.

    • Durante los primeros meses de funcionamiento del PIJ es conveniente mantener informados puntualmente a los funcionarios de vigilancia del centro penitenciario.

    • Para actualizar la información sobre el programa una vez que éste ya está consolidado, puede ser conveniente utilizar los medios de comunicación disponibles en el centro como: boletines informativos, emisoras de radio, canales locales de TV, revistas, etc, así como a través de asambleas, en cursos de formación continuada.....

    • Resulta muy útil la elaboración de material de apoyo (folletos, carteles....) para informar de los objetivos y normas del programa, para distribuirlo entre los internos y funcionarios del centro.

    • La Comisión de coordinación y seguimiento del programa será la responsable de la información institucional y a los medios de comunicación.

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